Comment y voir plus clair dans les remboursements des mutuelles santé ?

Pour comprendre les remboursements, vous devez d'abord savoir ce qu'est une complémentaire santé. Il s'agit d'un contrat d'assurance qui couvre tout ou partie des frais restant à la charge du patient après remboursement de la Sécurité sociale. Cette prestation est proposée par des compagnies d'assurance, des mutuelles santé ou des Instituts de Prévoyance (dits IP) qui peuvent offrir également d'autres garanties en matière d'assurance.

La Sécurité sociale ne rembourse qu'une partie des dépenses liées aux différents actes médicaux (consultations, médicaments, soins dentaires, analyses biologiques, optique, audition, hospitalisation, chirurgie…). Le malade doit régler lui-même les frais qui restent à sa charge et qui correspondent au ticket modérateur. Selon le contrat souscrit, la complémentaire santé rembourse à l'assuré la totalité ou une partie de cette dépense.

Dans certains cas, une participation forfaitaire de 1 € aux frais médicaux est demandée pour les personnes de plus de 18 ans. Cette partie n'est pas prise en charge par la mutuelle. Elle s'applique aux consultations des médecins conventionnés, aux examens de radiologie et aux analyses biologiques.

Certains frais médicaux ne sont pas couverts par l'Assurance Maladie. C'est le cas notamment de la médecine douce, de certaines prothèses dentaires, de l'orthodontie pour adulte, de certains vaccins, etc. Selon la formule que vous choisissez, ces dépenses font partie des remboursements de votre mutuelle santé. 

Les remboursements des mutuelles santé s'appuient sur le tarif de convention ou base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS). Ce dernier sert de référence à l'Assurance Maladie, comme aux organismes de complémentaire santé, pour calculer les remboursements à effectuer. Selon les actes, il représente 60 à 100 % du prix réel des prestations médicales. Les montants pris en charge par votre mutuelle dépendent aussi du mode de calcul retenu dans votre contrat d'assurance santé.
 

Forfaits de remboursement en euros

Certains contrats de mutuelle prévoient des forfaits en euros pour le remboursement des actes médicaux. Ce sont des montants plafonnés, journaliers ou annuels selon l'offre, que vous ne pouvez pas dépasser. Par exemple, si vous vous équipez d'une paire de lunettes de vue, la dépense sera déduite de votre forfait d'optique. Si vous ne dépensez pas l'intégralité du forfait, le solde pourra être utilisé pour un prochain équipement de même nature dans le respect des règles de renouvellement. 
 

Contrat de mutuelle à 100 %

Malgré les apparences, le contrat de mutuelle à 100 % ne couvre pas l'intégralité des dépenses médicales réelles. Il prévoit, en fait, que vous obteniez 100 % du montant du BRSS lors du remboursement de vos frais. Par exemple, si l'Assurance Maladie prend en charge 70 % du montant du BRSS (et non de la dépense réelle), votre complémentaire santé vous versera les 30 % restant.

Les dépassements d'honoraires ne seront donc jamais couverts.
 

À ne pas confondre avec la réforme du 100 % santé …

Les complémentaires santé Responsable ont une obligation de prendre en charge la totalité du reste à charge des prestations et équipements optique, dentaire et audioprothèse figurant dans le "panier 100% santé "dans la limite des prix limite de vente (PLV) et des honoraires limite de facturation. Les assurés restent libres d'opter pour le panier ou de faire le choix d'autres prestations hors 100 % Santé (tarifs libres).

Les mutuelles santé peuvent également proposer des niveaux de remboursement plus élevés (200 %, 300 %, etc.). Notez que plus le taux de prise en charge est haut, plus la cotisation annuelle le sera également. Pour le remboursement de l'Assurance Maladie à hauteur de 70 %, votre mutuelle 200 % complètera à hauteur de 130 % du BRSS.

Pour connaître le montant de remboursement de votre mutuelle santé, il suffit de multiplier le BRSS par le taux de garantie (100 %, 200 %, 300 %…). Pour une illustration concrète des remboursements des complémentaires santé, téléchargez l'une des brochures de l'UNOCAM.

Contrat de mutuelle à frais réels

Le contrat de mutuelle à frais réels est le contrat le plus avantageux : il se base sur les tarifs réels pratiqués par les praticiens. Vous êtes donc remboursé à hauteur des dépenses réalisées. Ce type de contrat est particulièrement intéressant pour les personnes qui doivent consulter régulièrement un spécialiste et/ou qui suivent un traitement de longue durée.
 

Comment se faire rembourser par sa mutuelle santé ?

Si votre organisme d'assurance le permet, utilisez le service de télétransmission pour vous faire rembourser vos frais de santé par votre mutuelle. C'est possible si votre compagnie d'assurance est reliée à l'Assurance Maladie par le biais du système NOEMIE (Norme Ouverte d'Échanges entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs). Les décomptes de remboursement de la Sécurité Sociale sont directement transmis à votre mutuelle, sans que vous n'ayez rien à faire. Cette dernière vous reverse ensuite automatiquement les frais avancés. 

À défaut de télétransmission, vous devez envoyer vous-même vos décomptes à votre mutuelle pour que celle-ci procède au remboursement des dépenses.

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